Jakie są skutki przedwczesnego odpieluchowania?

Każda mama w swoim „mamowo-dzieciowym życiu” musi zmierzyć się z wieloma bombardującymi ją zewsząd pytaniami: jeszcze nie siedzi? Jeszcze nie chodzi? Jeszcze nie włączyłaś mu do diety truskawki? Jeszcze nie mówi? Jeszcze chodzi z pieluszką? Odpowiedź na ten zestaw pytań jest zawsze taka sama „MA CZAS!” Na samodzielne przyjęcie pozycji siedzącej do 10. miesiąca, chodzenie do 18. miesiąca, dieta jest indywidualnym wyborem rodziców i dziecka, a co z pieluchami? Do kiedy powinno z nią chodzić i czy warto szybko się jej pozbywać?

Zanim zaczniesz czytać przypomnijmy sobie wspólnie kilka ważnych pojęć, które pojawią się w tym tekście, a których możesz do końca nie rozumieć lub rozumieć niewłaściwie:

MIKCJA – oddawanie moczu albo kolokwialnie – robienie siku.
DEFEKACJA – oddawanie stolca i tak jak wyżej – robienie kupy.
PROPRIOCEPCJA – jeden ze zmysłów odnoszący się do odczuwania swojego ciała w przestrzeni, tzn. wiem, że gdzie jest moje ciało w danej przestrzeni, gdzie są ręce i nogi mimo, że mam zamknięte oczy.
INTEROCEPCJA – jeden ze zmysłów człowieka odnoszący się do odczuwania „swojego wewnętrznego organizmu”, tzn. jestem głodny, chce mi się pić, siku.
DNO MIEDNICY – to grupa mięśni znajdująca się miedzy guzami kulszowymi, kością ogonową i spojeniem łonowym. Mają one kształt miseczki i jakoby „zamykają” miednicę od dołu. Ich zadaniem jest utrzymanie narządów wewnętrznych w miejscu, stabilizują całe ciało oraz mają zdolność do samoczynnego rozluźniania się i zaciskania w zależności od potrzeb.
UKŁAD MOCZOWY – w jego skład wchodzi pęcherz moczowy oraz cewka moczowa. Dla Ciebie ważną informacją jest również to, że trzon pęcherza moczowego tworzy wypieracz (taki mięsień), a za trzymanie moczu odpowiedzialne są m.in. zwieracz wewnętrzny oraz zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.

Co to właściwie znaczy ODPIELUCHOWAĆ DZIECKO?

To nic innego jak pozbyć się pampersa i nauczyć załatwiać swoje potrzeby fizjologiczne do nocnika/toalety zarówno w dzień jak i w nocy. Tylko czy należy uczyć dziecko korzystania z nocnika czy może nadejdzie pewnego dnia taki cudowny moment, że samo pójdzie we właściwe miejsce i odda co należy? Ano nadejdzie i uczyć też trzeba. Albo raczej edukować o anatomii człowieka i czekać. Cierpliwie czekać. 😊

TROCHĘ SUCHEJ ANATOMII

Na świat przychodzi takie niezdarne, zależne od Ciebie całkowicie. Mówi się, że ma niedorozwinięte…wszystko. No prawie wszystko. Na pewno układ nerwowy. To o ten „niedorozwinięty” układ nerwowy rozchodzi się w kontroli mikcji. Umiejętność kontrolowania oddawania moczu u dzieci pojawia się stopniowo, czyli tak jak wszystko w jego życiu. W okresie niemowlęcym kontroli pęcherza w zasadzie nie ma, bo opróżnianie go polega na prostym łuku odruchowym z rdzenia kręgowego. W trakcie wypełniania się pęcherza moczowego receptory znajdujące się na jego ścianach wysyłają impulsy czuciowe do ośrodka kontroli pęcherza znajdującego się w krzyżowym odcinku kręgosłupa (poziom S2-S4). Gdy impulsy są wystarczająco intensywne rdzeń kręgowy wysyła sygnał powodujący skurcz ścian pęcherza i otwarcie się cewki moczowej. Pęcherz moczowy opróżnia się i cały cykl rozpoczyna się na nowo. Proste, prawda? Rozwój dziecka, a co za tym idzie rozwój układu nerwowego sprawia, że dziecko stopniowo uczy się kontroli nad pęcherzem oraz zaczyna reagować świadomie na bodźce płynące ze ścian pęcherza (interocepcja). Przejmowanie kontroli nad czynnością wypieracza i zwieracza przez coraz wyższe segmenty układu nerwowego sprawia, że dziecko wraz z rozwojem uzyskuje pełną kontrolę nad pęcherzem moczowym. Przyjmuje się, że 3 letnie dziecko potrafi świadomie wpływać na łuk odruchowy i hamować mikcję, czyli to co kiedyś było automatyzmem teraz jest kontrolowane przez dziecko i wysyłane przez niego impulsy pochodzące z kory mózgowej. Dzięki temu dziecko może kolokwialnie mówiąc wysikać się wtedy kiedy tylko chce i w miejscu dla tego odpowiednim. 

CO O ODPIELUCHOWANIU MÓWIĄ POWAŻNE INSTYTUCJE? Tzn. kiedy zacząć?

Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych – między 18. a 30. miesiącem życia, 
Amerykańska Akademia Pediatryczna – około 2. roku życia,
Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne – gdy dziecko jest anatomicznie i psychicznie gotowe

…oni nie mogą się mylić, pamiętaj 🙂

Kiedy dziecko jest gotowe na nocnik?

Nie będę zagłębiać się tu w kwestie psychologiczne, bo nie jestem specjalistą w tej dziedzinie. Eksperci wymieniają bardzo dużo kryteriów gotowości dziecka do pozbycia się pieluszki. Co dla mnie jako fizjoterapeuty jest ważne?

1. Pierwsze i najważniejsze – kiedy Twój berbeć orientuje się w schemacie swojego ciała! To znaczy, że wie gdzie są nogi i pupa, a gdzie ręce i głowa. Ale również wie gdzie są narządy płciowe i skąd wychodzi siku i kupa, kolokwialnie mówiąc.
2. Potrafi sam siedzieć, chodzić i nawet biegać. Wyznacznikiem gotowości na odpieluchowanie na pewno nie jest to, że dziecko potrafi samodzielnie przyjąć pozycję siedzącą lub biernie przez Ciebie posadzone na nocniku siedzi.
3. Jest gotowy sensorycznie – tzn. czuje, że chce zrobić siku oraz czuje te okolice (co pojawia się w okolicach 18 miesiąca życia, a znacząco zwiększa się między 2 a 3 rokiem życia).
4. Pojemność pęcherza! Nie wiem czy wiesz, ale wraz z rozwojem dziecka ta pojemność się zwiększa (najbardziej między 18 a 24 miesiącem życia). Po czym to poznasz? Ano po tym, że rzadziej dziecku zmieniasz pieluszkę i zauważasz jej suchość przez np. 2h).

Skutki

Metod na odpieluchowanie dzieci jest sporo. Oczy przecierałam z przerażenia czytając niektóre fora internetowe i doniesienia naukowe. Niektórzy latają co 2 godziny i wysadzają roczne dziecko na nocnik i siedź aż zrobisz. To siedzi i siedzi, siedzieć będzie, bo akurat jego pęcherz nie jest na tyle pełny, by na zasadzie odruchu bezwarunkowego oddał mocz. Czasem zdarzy się i tak, że siku zrobi, ale nie było to świadome oddanie moczu. Taki zbieg okoliczności i to nie znaczy, że Twoje roczne dziecko powtórzy to kolejny raz. Przyjrzyjmy się skutkom tego latania i wysadzania dzieci oraz czy faktycznie jest to tego warte i potrzebne Tobie oraz Twojemu dziecku?

1. Długie przesiadywanie na nocniku/toalecie

Posadziłaś tego gagadka na nocniku i siedzi. Siedzi i siedzi. Nie zabierzesz go dopóki nie zrobi siku, bo przecież idziecie na spacer bez pieluszki. Siedzi już dobre 20 minut i nic. Tupiesz nogą z niecierpliwością. A co się dzieje wewnątrz ciała Twojego dziecka? Pomyślałaś o tym?
– obniżają się narządy miednicy mniejszej: pęcherz moczowy, cewka moczowa, macica, odbytnica, jelito cienkie,
– rozciągają się i ulegają osłabieniu mięśnie dna miednicy,
– istnieje ryzyko występowania hemoroidów w przyszłości,
– istnieje ryzyko wypadania odbytu w przyszłości.

2. Próby i skutki wyciskania moczu

Maluch nie wie czy coś napiąć czy rozluźnić, czy siedzieć i samo wyleci czy wyciskać aż wyleci? Są dzieciaki, które zaczynają kombinować i wyciskają mocz napinając wszystko co można łącznie z mięśniami pośladków, przywodzicieli, brzucha oraz mięśniami dna miednicy. Czy przeć trzeba? No nie. Mocz przy odpowiednim wypełnieniu pęcherza moczowego sam spokojnym strumieniem wycieknie do nocnika/toalety. Przeć nie trzeba, to nie poród. Do oddania moczu potrzebna jest umiejętność rozluźnienia zwieraczy. Problem jest taki, że Twój roczny gagatek nie potrafi tego zrobić, ponieważ ich nie czuje. Co dzieje się dalej? Wysadzanie dziecka co 2h na nocnik i jego próby wyduszania moczu przez dziecko skutkują:

– obniżaniem mięśni dna miednicy (każde nawet niewielkie parcie przyczynia się do tego),
– obniżaniem się narządów wewnętrznych w wyniku osłabienia mięśni dna miednicy,
– nietrzymaniem moczu z parciem naglącym, czyli nagle, dokładnie w tej sekundzie musisz zrobić siku; spowodowane jest nadmierną aktywnością mięśni pęcherza;
– wysiłkowym nietrzymaniem moczu, czyli nic innego jak wyciekanie moczu podczas aktywności, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej, np. podczas kichniecia, kaszlnięcia, nagłej przebieżki do autobusu; jest to spowodowane osłabieniem mięśni dna miednicy,
– w przypadku defekacji: parcie podczas oddawania kału sprawia, że wzrasta ciśnienie brzuszne co niszczy ściany jelita grubego,
– w przypadku defekacji: nietrzymanie stolca,

3. Niewłaściwa pozycja

Nakładka na sedes czy może nocnik? Ma być zwykły jednokolorowy czy może ma grać i śpiewać, by zachęcić do długiego przesiadywania? Wybór na rynku jest ogromny. Dla Ciebie jest to ważne, dla mnie jako fizjoterapeuty najważniejsza jest pozycja w jakiej dziecko będzie oddawać mocz i stolec. Zwłaszcza stolec. Ostatnio bardzo głośno jest o pozycji kucznej w toalecie. Wracamy do pozycji naszych przodków i bardzo dobrze! W pozycji kucznej mięśnie mają się lepiej i kupie jest łatwiej wyślizgnąć się, po prostu. Zalecenia są następujące:

W pozycji kucznej możliwe jest uzyskanie kąta odbytowo-odbytniczego, który w trakcje defekacji powinien wynosić 150 stopni. Takiego kąta nie osiągnie się po prostu siedząc na toalecie. Dzieje się tak dlatego, że mechanizm odpowiedzialny za zamykanie jelit nie otwiera się całkowicie w standardowej pozycji. Wtedy mięsień łonowo-odbytniczy podciąga jelita jak lasso, co uniemożliwia masie kałowej łatwe i proste wyślizgniecie się. Tak, tak, kał powinien być przesuwany, a nie wypychany w wyniku parcia.

Nocniki z reguły spełniają wygadania jeśli chodzi o pozycję i ustawienie swojego ciała do sprawnej defekacji. W dodatku stopy są oparte o podłoże. Tutaj ważne jest czy pupa będzie się mieścić czy nie, czyli rozmiar! Problem pojawia się w przypadku nakładek na toaletę. Dlaczego? Spójrz na zdjęcie niżej:

Dziecku zawsze wiszą nogi. Standardowe toalety są wysokie, a Twój berbeć ledwo wystaje zza stołu, to gdzie mu do sięgania podłogi podczas siedzenia na toalecie?! Kilometry! Warto wtedy zadbać o podnóżek, dzięki któremu młody będzie miał okazję podeprzeć swoje stopy i ustawić wspomniany wyżej kąt. Dlaczego to jest takie ważne?

1. Stopy to podpora i wsparcie naszego całego ciała.
2. Stabilne stopy (podparte) to stabilny tułów oraz lepsza postawa ciała.
3. Dziecko ma szansę lepiej skoncentrować na czynności, którą wykonuje.
4. Jest mu łatwiej rozluźnić odpowiednie mięśnie odpowiedzialne za defekację lub mikcję.
5. Na pewno czuje się bezpieczniej.

Na rynku dostępna jest masa podnóżków, stołków, drabinek do toalety, również takich dla dzieci! Wystarczy się tylko rozejrzeć. Poniżej mała ściągawka:
Toaleta o wysokości 39 – 44 cm – wysokość podnóżka około 23 cm
Toaleta o wysokości 35 – 38 cm – wysokość podnóżka około 18 cm

Czym może skutkować niewłaściwa pozycja na toalecie?
– zaparcia – defekacja w niewłaściwej pozycji tylko pogłębia ten problem; no bo jak ma wyjść skoro droga taka kręta i trudna? Tylko pozycja kuczna zapobiega temu problemowi, bo zwiększa się kąt odbytowo-odbytniczy,
– hemoroidy, inaczej żylaki odbytu,
– uszkodzenia przewodu pokarmowego w wyniku parcia, wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i prób wyduszenia z siebie kału w niewłaściwej pozycji.

4.Wysadzanie dzieci niesiadających,
…czyli takich, które samodzielnie nie potrafią przyjąć pozycji siedzącej.

Jak już wcześniej uzgodniliśmy jest to pozbawione sensu ze względu na „niedorozwój” układu nerwowego. Czas gotowości dziecka na właściwe korzystanie z nocnika czy toalety to również czas dobrze rozwiniętej stabilizacji postawy ciała. Znaczy to tyle, że dziecko siadając na nocniku jest na tyle stabilne i kontroluje swoje ciało, że na pewno z niego nie zleci. Co może się wydarzyć jeśli mimo to taki maluch przesiaduje na nocniku podtrzymywany przez rodzica?

– rozwój różnego rodzaju wad postawy, np. skoliozy,
– dochodzi do ogromnej kifotyzacji kręgosłupa,
– niewłaściwe obciążanie kości krzyżowej,
–  niewłaściwe ustawienie stawów biodrowych (dzieci często mają kończyny dolne silnie przywiedzione i zrotowane do wewnątrz),
– dziecko zawiesza się bierne na rodzicu, ponieważ w tej pozycji nie potrafi aktywnie pracować przeciwko sile grawitacji.

Podsumowując, odpieluchowanie to nie wyścig szczurów, a nagrodą nie są złote kalesony. Tak mawia się w moim domu 😊 Ramy czasowe dotyczące gotowości dziecka do oddawania tego i owego do nocnika są tak szerokie jak ramy rozwoju ruchowego dzieci. Jedyna złota zasada, którą powinien kierować się każdy rodzic – nie przyspieszam rozwoju mojego dziecka, daję mu czas! 

Literatura:

1. Giulia Enders. Historia wewnętrzna. Jelita – najbardziej fascynujący organ naszego ciała.” Wydawnictwo Feeria, 2015.
2. BETH A. CHOBY, MD, and SHEFAA GEORGE, MD, San Jacinto Methodist Hospital, Baytown, Texas. Toilet Training. Am Fam Physician. 2008 Nov 1;78(9):1059-1064.
3. Kaerts N¹, Van Hal G, Vermandel A, Wyndaele JJ. Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. Neurourol Urodyn. 2012 Apr;31(4):437-40.
4. Grzegorz Paruszkiewicz. Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Medycyna Rodzinna 1/2000, s. 34-42.
5. Timothy R. Schum, Thomas M. Kolb, Timothy L. McAuliffe, Mark D. Simms, Richard L. Underhill, Marla Lewis. Sequential Acquisition of Toilet-Training Skills: A Descriptive Study of Gender and Age Differences in Normal Children. Pediatrics. March 2002, VOLUME 109 / ISSUE 3. ELECTRONIC ARTICLE.
6. Ann C. Stadtler, Peter A. Gorski, T. Berry Brazelton. Toilet Training Methods, Clinical Interventions, and Recommendations. Pediatrics, June 1999, VOLUME 103 / ISSUE Supplement 3.
7. Drs Cecilia Baxter Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-oriented approach Paediatr Child Health. 2000 Sep; 5(6): 333–335.
8. Information from Your Family Doctor. Toilet Training Am Fam Physician. 2008 Nov 1;78(9):1066.

Autorem artykułu jest:

Katarzyna Jaśkowska
fizjoterapeuta, terapeuta koncepcji NDT-Bobath. Na co dzień zajmuję się rehabilitacją tych najmłodszych. Po godzinach próbuję maksymalnie poszerzyć dobę, by starczyło mi czasu na spełnianie wszystkich szalonych pomysłów, które mam w głowie. Tym szaleństwem również jest moja strona www.hejhoodzieciach.pl na którą gorąco zapraszam. HejHo!